江苏省医疗保险优秀论文?获全国优秀奖
城镇职工基本医疗保险基金运行评价指标体系的构建
唐艳林 龚艳兰 詹长春 李君荣 江苏大学工商管理学院医疗保险系
钟慧津 谈未来 常州市社会保障局医保中心
【摘 要】本文通过多轮特尔菲法，构建了城镇职工基本医疗保险基金运行的评价指标体系，包括3个一级指标，7个二级指标及25个三级指标。通过层次分析法确定各指标的最终权重，结合客观评分或者专家评分得到每个指标的标准化分值，从而得出综合评分指数以进行系统的评估，为城镇职工基本医疗保险基金科学合理地运行提供依据。
【关键词】城镇职工；医疗保险基金；Delphi法；层次分析法；综合指数法；评价
Abstract：An indexes system was developed to assess the fund of basic medical insurance of urban workers. Based on several rounds of Delphi method, the indexes system developed included 3 primary indexes (structure, process, outcome),7 secondary indexes and 25 tertiary indexes. Analytic Hierarchy Process was used to determine the final weight of each index ,combined with the standardized scores obtained through objective score or experts score, a comprehensive assessment index thus could be got for assess and supervise the run of basic medical insurance fund for urban workers.
Key words： Urban workers；Funds of medical insurance ；Delphi method；Analytic Hierarchy Process ；Comprehensive index method；Assessment
城镇职工基本医疗保险制度是我国基本医疗保险制度的重要组成部分，其基金为广大职工的基本医疗提供资金保障，它的运行直接关系到医疗保险经办机构、医疗服务机构、参保单位和参保人员等诸多方面的利益。有资料显示，城镇职工医疗保险基金收入总额从2000年的170亿元发展到2008年的3040亿元，同时支出总额从124亿元增加到2084亿元；截止2008年底，累计结余达到3432亿元[1]。在城镇职工基本医疗保险制度不断完善和发展的过程中，出现了总体上基金结余过多、部分地区基金使用效率不高甚至收不抵支等状况。为了保证城镇职工基本医疗保险基金合理、高效地运行，需要建立起综合的评价指标体系，对其运行状况进行科学合理的评价与监控。
一、城镇职工基本医疗保险基金运行评价指标体系构建的基本原则
确定城镇职工基本医疗保险基金运行的评价指标是建立评价体系的基础和关键，合理的评价指标体系是保证评估结果科学准确的前提。确定其评价指标时，应遵循以下原则[2-4]：
1、全面性原则：城镇职工基本医疗保险的基金运行是一个完整的过程，指标的选择要涉及基金的筹集，分配、支付、结余等一系列过程，进行指标设计时，应以城镇职工基本医疗保险基金运行的相关理论为指导，所选择的指标能科学地反映基金运行状况。
2、可行性及可操作性原则：设计的指标应具有可采集和可量化的特点，各项指标应能够进行有效的统计分析。每个指标均有确切的来源，且大部分来自于常规报表和日常工作，便于进行实时的评估和监督。
3、相对独立性原则：选择的指标尽量是相互独立的，如果在内涵上有交叉就会难以比较，并影响该指标的权重，从而影响评价结果的准确性。
4、发展性原则：医疗保险基金的发展是一个动态的过程，因此，评价指标体系应能够随着社会、经济、文化、环境的发展而进行适当的调整，这就要求在构建评估指标体系时保持一定的灵活性，能够随着管理目标、社会发展状况而适当变化、相应发展。
二、城镇职工基本医疗保险基金运行评价指标体系的构建与筛选
1、一级指标的构建
美国医疗质量管理之父Avedis Donabedian于1968年首次提出结构（structure）评价、过程（process）评价和结果（outcome）评价的三层次评价模式，几乎可以用于任何项目的评价，具有很强的可操作性[5]。长期以来，他的分类被认可和接受的程度最高，尤其在卫生服务（项目）评价领域。本次研究拟采用这种评价模式，从城镇职工基本医疗保险基金运行的结构、过程和结果三方面确定评价的一级指标。
2、二级、三级指标的构建
在文献查阅的基础上，结合基本医疗保险基金运行的相关理论，根据一定的标准（中级或中级以上职称、所从事专业领域工作时间10 年以上、对本研究感兴趣,原意回答专家咨询问卷）选择20名长期从事医疗保险管理、监督和相关理论研究的专家，应用Delphi法专家问卷调查法和小组访谈法，进行指标筛选。经过三轮Delphi法，最终形成由基金来源、基金分配、基金筹集、基金支付、基金监管、基金结余和运行效果共7个二级指标和25个三级指标构成的城镇职工基本医疗保险基金运行评价指标体系（见表1）。
表1 城镇职工基本医疗保险基金运行评价指标体系和权重
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一级指标
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二级指标
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三级指标
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最终权重( W i)
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结构A
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基金来源A1
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个人缴费率（?X??1）
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0.0545
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单位缴费率（?X2）
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0.0545
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财政投入占当期基金比重（?X3）
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0.0108
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基金分配A2
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个人账户总额占医保基金比例（?X??4）
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0.0771
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统筹基金总额占医保基金比例（?X??5）
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0.0771
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过程B
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基金筹集B1
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实际筹资率 （征缴率）（?X6）
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0.0950
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医保基金总额占GDP的比重（?X7）
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0.0190
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基金支付B2
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支付方式（?X8）
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0.0899
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住院费用实际报销比（?X9）
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0.0315
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统筹基金的起付标准（?X??10）
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0.0315
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统筹基金的封顶线（?X??11）
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0.0113
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基金监管B3
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当期人均违规费用（?X??12）
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0.0528
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有无公示制度（?X??13）
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0.0094
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有无审计制度（?X??14）
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0.0094
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有无基金预警制度（?X15）
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0.0094
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参保人参保中断率（?X16）
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0.0250
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结果C
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基金结余C1
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个人账户当期结余率（?X17）
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0.0539
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统筹基金当期结余率（?X??18）
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0.0180
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个人账户累计结余率（?X??19）
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0.0180
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统筹基金累计结余率（?X??20）
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0.0539
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运行效果C2
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参保人员满意率（?X??21）
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0.0428
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医疗费用增长率（?X??22）
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0.0665
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期望寿命（?X??23）
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0.0179
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总死亡率（?X??24）
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0.0179
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个人医疗费用负担比重（?X??25）
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0.0534
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三、城镇职工基本医疗保险基金运行评价指标权重的确定
权重[6]也称权数或加权系数，它体现了各项指标的相对重要程度。在指标体系确定的前提下，指标权重的合理与否直接影响评估结果的可信程度。
1、一级指标和二级指标权重的确定
一级指标的权重（F1i）与二级指标的权重（F2i）来自于专家问卷调查，直接求其平均数，见表2。
表2 一级、二级指标专家权重调查
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一级指标权重(F1i)
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二级指标权重(F2i)
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结构A（0.274）
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基金来源A1（0.437）
基金分配A2 （0.563）
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过程B（0.384）
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基金筹集B1 （0.297）
基金支付B2 （0.427）
基金监管B3 （0.276）
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结果C（0.342）
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基金结余C1 （0.420）
运行效果C2 （0.580）
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2、三级指标权重的确定
三级指标权重的确定采用层次分析法。层次分析法[4，7-9]是由美国著名运筹学家Satty T. L提出的一种定性和定量相结合的方法，用于解决层次结构或网络结构的复杂评估问题。应用层次分析法首先将复杂问题层次化，对各层的因素由专家和决策者通过两两比较其重要程度，引入数字1-9构造出判断矩阵，见表3。通过计算判断矩阵最大特征根及其特征向量的方法得到各指标的相对权重，并根据最低层次各指标权重计算出一个综合评分指数从而进行综合评估[7]。三级指标的判断矩阵及其一致性检验结果见表4，全部通过一致性检验，说明判断结果可靠。
表3 判断矩阵C=(Cij) 的尺度及其含义
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尺度
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含义
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1
3
5
7
9
2、4、6、8
倒数
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两因素相比，同等重要
两因素相比，一个比另一个稍微重要
两因素相比，一个比另一个明显重要
两因素相比，一个比另一个强烈重要
两因素相比，一个比另一个极端重要
上述判断的中值
指标i与j相比得Cij，j与i相比得Cji
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表4 三级指标权重确定的层次分析法结果
3、评估指标体系的最终权重
最终指标体系的权重W i是一级指标权重F1 i、二级指标权重F2 i和三级指标权重F3 i的乘积[10]，W i= F1i F2i F3i ，最终得到的各指标权重见表1。
四、综合指数法
多指标综合指数法，是通过一定的数学模型或算法将多个评估指标值合成为一个整体性的综合评估值，是对多个在内容、量纲等方面均不统一的指标进行标准化处理，把反映被评价对象的多个指标的信息综合起来，以此来反映被评对象的整体情况[11]。每个指标的标准分值与其权重进行加权评价，就得到评估的总分值。
上式中，Y为综合评估结果，Wi为三级指标的最终权重，Xi 为结合文献查阅及专家咨询意见后，采用百分制的评分。
五、结论
本研究构建的城镇职工医疗保险基金运行综合评价指标体系，是在定性和定量数据并存的情况下，通过层次分析法确定各指标的权重并进行标准化处理，采用综合评分法得出直观的评估结果，可用于不同统筹区之间的横向比较，也可用于同一统筹区的纵向比较。对城镇职工基本医疗保险基金的健康运行、科学管理具有一定的参考价值。
参考文献
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